Moderne therapie van inflammatoire darmziekten (Nascholing) (MFM 2016;6(3):13-20)
Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn zijn chronische, invaliderende gastro-intestinale ziekten met impact op nagenoeg alle aspecten van het dagelijks leven van de betrokken patiŽnt. Zij hebben grote socio-economische gevolgen, omdat vaak jonge mensen aan deze aandoeningen lijden. De afgelopen jaren zijn nieuwe, zeer actieve, maar ook dure middelen beschikbaar gekomen voor de therapie van deze inflammatoire darmziekten (IBD).

Bij de remissie-inductie en/of het handhaven van de remissie worden 5-aminosalicylaten, glucocorticosteroiden, immuunsuppressiva (thiopurines en methotrexaat), TNF-alfaremmers en vedolizumab gebruikt.
5-Aminosalicylaten
Het belangrijkste middel uit deze groep is mesalazine. Mesalazine wordt toegepast voor de remissie-inductie en onderhoudsbehandling bij colitis ulcerosa. Bij de ziekte van Crohn hebben deze middelen geen overtuigend effectiviteit. Afhankelijk van de ziekte-uitbreiding van colitis ulcerosa wordt mesalazine als zetpil, als klysma of oraal voorgeschreven.
Mesalazine kan allergische reacties veroorzaken met zeer uiteenlopende ziekteverschijnselen zoals pneumonitis of huidafwijkingen. Er is casuÔstiek beschreven van een allergie die zich presenteert als opvlamming van de onderliggende darmziekte.
Glucocorticosteroiden
Glucocorticosteroiden met een lage biologische beschikbaarheid - zoals beclometason en budesonide - hebben bij de lokale therapie van een distale colitis de voorkeur, hoewel meslazinepreparaten in de directe vergelijking effectiever blijken.
Bij een fulminante colitis ulcerosa wordt behandeld met systemische glucocorticosteroiden, in een dosis van 40 tot 60 mg per dag, vaak in combinatie met oraal en eventueel ook topicaal mesalazine. Bij de ziekte van Crohn zijn glucocorticosteroiden het fundament van de remissie-inductie. Systemische glucocorticosteroiden zijn echter niet geschikt voor het behoud van remissie in verband met de hoge kans op langetermijncomplicaties.
Methotrexaat
Methotrexaat is een alternatief middel voor de remissie-inductie van een actieve ziekte van Crohn. Het wordt echter niet gebruikt bij colitis ulcerosa. Bijna een vijfde van de patiŽnten stopt met dit middel in verband met de bijwerkingen.
Thiopurines
De immuunsuppressiva azathioprine, mercaptopurine en 6-thioguanine zijn middelen voor de onderhoudstherapie van beide ziekten bij snel recidiverende of corticosteroid-afhankelijk beloop. Deze purine-antimetabolieten hebben wel enig effect bij de remissie-inductie. Belangrijker is echter hun rol bij het behoud van de remissie, bereikt door bijvoorbeeld glucocorticosteroiden of TNF-alfaremmers. Het duurt meestal een aantal weken totdat de thiopurines de maximale biologische activiteit ontplooien. Zij worden daarom al vaak gestart bij de remissie-inductie. 3% van de patienten ontwikkelt in het begin van een therapie met thiopurines een pancreatitis. Dit is als een allergische geneesmiddelreactie te interpreteren. In het algemeen kunnen deze middelen dan niet meer gebruikt worden. Bij langdurige inname worden soms huidmaligniteiten gezien, ook lymfomen zijn beschreven. Naast goede zonprotectie dient de patiŽnt daarom regelmatig gecontroleerd te worden.
TNF-alfaremmers
De TNF-alfaremmers infliximab, adalimumab en golimumab zijn biologicals. Zij blokkeren het effect van TNF-alfa. Dit cytokine staat centraal bij het ontstaan van de ontsteking. De middelen worden gebruikt voor remissie-inductie in een step-upstrategie bij falen van de klassieke corticosteroÔdtherapie of als top-downbehandeling. TNF-alfaremmers zijn zeer effectief zowel bij de remissie-inductie als bij het behoud van de remissie. Infliximab wordt in de onderhoudsbehandeling om de acht weken intraveneus, adalimumab om de twee weken en golimumab om de vier weken subcutaan toegediend. Na een jaar is nog slechts 50% van de patiŽnten in remissie. Dat neemt niet weg, dat veel patienten langdurig baat hebben bij de therapie met TNF-alfaremmers. Als een van de middelen verminderde activiteit toont, kan geswitcht worden naar een ander middel.
Vedolizumab
Vedolizumab is een nieuw middel voor intraveneuze injectie dat sinds oktober 2014 in Nederland is toegelaten voor de behandeling van matig tot ernstige ziekte van Crohn en van colitis ulcerosa bij intolerantie of onvoldoende respons op TNF-alfaremmers. De effectiviteit bij colitis ulcerosa is beter dan bij de ziekte van Crohn. Het middel wordt zowel bij de remissie-inductie gebruikt als in de onderhoudsfase. Helaas duurt de respons op remissie-inductie relatief lang. Combinatie met een snellere remissie-inductor, zoals prednisolon, wordt geadviseerd.
Vedolizumab is geschikt voor patiŽnten die niet meer reageren op TNF-alfaremmers. Het bijwerkingenprofiel lijkt gunstig te zijn. De definitieve rol van het zeer dure vedolizumab bij de behandeling van IBD moet nog bepaald worden.

« Terug | Printen